ENTREVISTA DE ANAMNESE

DADOS

Nome:

Idade:

Data de nascimento:

Gênero:

Escolaridade:

Profissão / ocupação:

Estado civil / status de relacionamento:

Filhos:

Nome:

Idade:

Nome:

Idade:

Com quem reside:

Dados familiares (pais, idade, personalidade - se souber -, problemas nos relacionamentos, irmãos…):

Já houve tratamentos psiquiátricos na família?

Alguém na família possui histórico de transtornos mentais, abuso de álcool ou outras substâncias?

Contatos de emergência:

Nome:

Idade:

Grau de parentesco:

Contato:

Nome:

Idade:

Grau de parentesco:

Contato:

Profissão:

MOTIVO

Queixa principal:

Evolução da queixa (breve história clínica):

Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:

Como se sente a respeito da queixa:

HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA

Histórico de tratamentos psiquiátricos ou psicológicos:

Histórico de medicações psiquiátricas e/ou medicações atuais:

HISTÓRIA MÉDICA

Última vez em que fez um check-up:

Tratamentos de saúde:

HISTÓRIA DE USO DE ÁLCOOL E OUTRAS SUBSTÂNCIAS:

Frequência do uso:

Possíveis problemas relacionados ao uso:

Histórico relevante:

HISTÓRIA DE VIDA

Gestação:

Desenvolvimento:

Características da infância:

Percurso escolar:

Relações familiares na infância:

Relações sociais:

Dados relevantes da infância:

Figuras relevantes da rede de apoio na infância:

Hospitalizações e cirurgias:

PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA

Relações sociais:

História escolar:

Problemas específicos da adolescência:

IDADE ADULTA

Escolaridade:

Ocupação:

Escolha profissional:

Ocupação e situação atual:

Relações profissionais:

Número de empregos e duração:

Satisfação com o trabalho atual:

Relações:

Relacionamento íntimo atual (se houver):

Relacionamentos íntimos anteriores:

Círculo de amizades:

Capacidade de se relacionar, interesses sociais e intelectuais:

Interesses, hobbies e atividades:

Como ocupa a maior parte do seu tempo:

Alimentação:

Sono:

Atividades físicas (quais e com que frequência pratica):

Sexualidade

Orientação sexual:

Atitude dos pais ou cuidadores sobre o assunto (havia instruções ou discussões a respeito em casa?):

Quando e como conseguiu as primeiras informações sobre sexo:

Detalhes relevantes sobre experiências sexuais precoces ou tardias:

Vida sexual atual, qualidade das relações, satisfação: