Anamnese Completa do Adulto

Nome: {{ paciente_nome_completo }}

Idade: {{ paciente_idade }}

Sexo: [[ Inserir aqui ]]

Endereço: {{ paciente_endereco }}

Telefones para Contato: {{ paciente_telefone }} / [[ Inserir aqui ]]

Bairro: [[ Inserir aqui ]]

Cidade: {{ paciente_cidade }}

Religião: [[ Inserir aqui ]]

Escolaridade: [[ Inserir aqui ]]

Filhos (nome, idade e sexo): [[ Inserir aqui ]]

Profissão: [[ Inserir aqui ]]

Estado Civil: [[ Inserir aqui ]]

Cônjuge (nome, idade e profissão): [[ Inserir aqui ]]

Queixa principal: [[ Inserir aqui ]]

Possibilidade de horários: [[ Inserir aqui ]]

Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando): [[ Inserir aqui ]]

Expectativas e objetivos do paciente: [[ Inserir aqui ]]

Sintomas apresentados: [[ Inserir aqui ]]

Parte I – Diagnóstico

Eixo I: [[ Inserir aqui ]]

Eixo II: [[ Inserir aqui ]]

Eixo III (doenças físicas): [[ Inserir aqui ]]

Eixo IV (estressores psicossociais): [[ Inserir aqui ]]

Eixo V (funcionamento global): [[ Inserir aqui ]]

Conceituação Psicológica do Caso: [[ Inserir aqui ]]

Transtornos psiquiátricos anteriores: [[ Inserir aqui ]]

Transtornos psiquiátricos familiares: [[ Inserir aqui ]]

Doenças importantes que teve: [[ Inserir aqui ]]

Medicação que está tomando: [[ Inserir aqui ]]

Medicação alternativa (chás, compostos, etc.): [[ Inserir aqui ]]

Aplicação de Testes? Se sim, qual e resultado: [[ Inserir aqui ]]

Histórico da Queixa

Quando se iniciou: [[ Inserir aqui ]]

Eventos traumáticos de vida: [[ Inserir aqui ]]

Fatores que precipitam ou agravam crises: [[ Inserir aqui ]]

Uso de drogas? [[ Inserir aqui ]]

Tentativa de suicídio? [[ Inserir aqui ]]

Focos de intervenção psicoterápica: [[ Inserir aqui ]]

Parte II – Relacionamentos Importantes

Mãe: [[ Inserir aqui ]]

Pai: [[ Inserir aqui ]]

Irmãos: [[ Inserir aqui ]]

Filhos: [[ Inserir aqui ]]

Outros importantes: [[ Inserir aqui ]]

Observações sobre dinâmica familiar atual: [[ Inserir aqui ]]

Parte III – Infância

Gravidez, parto, intercorrências obstétricas: [[ Inserir aqui ]]

Amamentação: [[ Inserir aqui ]]

Treinamento de Higiene: [[ Inserir aqui ]]

Estressores na infância, crises: [[ Inserir aqui ]]

Outros transtornos infantis: [[ Inserir aqui ]]

Outros comentários: [[ Inserir aqui ]]

Parte IV – Adolescência

Experiências afetivas marcantes: [[ Inserir aqui ]]

Experiências sexuais marcantes: [[ Inserir aqui ]]

Independência / primeiros empregos: [[ Inserir aqui ]]

Círculo de amizades: [[ Inserir aqui ]]

Parte V – Vida Adulta

Relacionamento com parceiro: [[ Inserir aqui ]]

Vida Sexual Atual: [[ Inserir aqui ]]

Situação Financeira: [[ Inserir aqui ]]

Abortos espontâneos/provocados: [[ Inserir aqui ]]

Apoio Social disponível: [[ Inserir aqui ]]

Outros transtornos atuais: [[ Inserir aqui ]]

Principais lazeres, vida social: [[ Inserir aqui ]]

Parte VI – Observação e Linguagem Não Verbal do Paciente

Observações: [[ Inserir aqui ]]

Parte VII – Atendimentos Prestados

Profissional: {{ profissional_nome_completo }}

Encaminhamentos Feitos: [[ Inserir aqui ]]

Terapêutica Utilizada: [[ Inserir aqui ]]

Destino do Caso

(    ) Alta

(    ) Encaminhamento a outra instituição — Qual: [[ Inserir aqui ]]

(    ) Abandono — Motivo: [[ Inserir aqui ]]

(    ) Encaminhamento a outro profissional — Quem: [[ Inserir aqui ]]

(    ) Interrompido — Por que: [[ Inserir aqui ]]

Melhoras Obtidas: [[ Inserir aqui ]]

Outras Observações Importantes: [[ Inserir aqui ]]

Responsável

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{{ profissional_registro }}