ENTREVISTA DE ANAMNESE
DADOS
Nome:
Idade:
Data de nascimento:
Gênero:
Escolaridade:
Profissão / ocupação:
Estado civil / status de relacionamento:
Filhos:
Nome:
Idade:
Nome:
Idade:
Com quem reside:
Dados familiares (pais, idade, personalidade - se souber -, problemas nos relacionamentos, irmãos…):
Já houve tratamentos psiquiátricos na família?
Alguém na família possui histórico de transtornos mentais, abuso de álcool ou outras substâncias?
Contatos de emergência:
Nome:
Idade:
Grau de parentesco:
Contato:
Nome:
Idade:
Grau de parentesco:
Contato:
Profissão:
MOTIVO
Queixa principal:
Evolução da queixa (breve história clínica):
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:
Como se sente a respeito da queixa:
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA
Histórico de tratamentos psiquiátricos ou psicológicos:
Histórico de medicações psiquiátricas e/ou medicações atuais:
HISTÓRIA MÉDICA
Última vez em que fez um check-up:
Tratamentos de saúde:
HISTÓRIA DE USO DE ÁLCOOL E OUTRAS SUBSTÂNCIAS:
Frequência do uso:
Possíveis problemas relacionados ao uso:
Histórico relevante:
HISTÓRIA DE VIDA
Gestação:
Desenvolvimento:
Características da infância:
Percurso escolar:
Relações familiares na infância:
Relações sociais:
Dados relevantes da infância:
Figuras relevantes da rede de apoio na infância:
Hospitalizações e cirurgias:
PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA
Relações sociais:
História escolar:
Problemas específicos da adolescência:
IDADE ADULTA
Escolaridade:
Ocupação:
Escolha profissional:
Ocupação e situação atual:
Relações profissionais:
Número de empregos e duração:
Satisfação com o trabalho atual:
Relações:
Relacionamento íntimo atual (se houver):
Relacionamentos íntimos anteriores:
Círculo de amizades:
Capacidade de se relacionar, interesses sociais e intelectuais:
Interesses, hobbies e atividades:
Como ocupa a maior parte do seu tempo:
Alimentação:
Sono:
Atividades físicas (quais e com que frequência pratica):
Sexualidade
Orientação sexual:
Atitude dos pais ou cuidadores sobre o assunto (havia instruções ou discussões a respeito em casa?):
Quando e como conseguiu as primeiras informações sobre sexo:
Detalhes relevantes sobre experiências sexuais precoces ou tardias:
Vida sexual atual, qualidade das relações, satisfação:
