O lote foi enviado no prazo e o repasse estava previsto para o mês seguinte. Quando o demonstrativo da operadora chega, parte das guias volta com um código de quatro dígitos ao lado: carteirinha inválida, senha expirada, guia já apresentada. Cada uma dessas linhas representa uma receita que vai demorar mais para entrar, ou que não vai entrar.

Glosas administrativas como essas estão entre as principais causas de perda de receita para quem atende por convênio. Elas seguem um padrão: todas as operadoras usam a mesma tabela de motivos de glosa do padrão TISS, definida pela ANS. Por isso, a maior parte desses erros pode ser prevista. Quem entende o que são glosas e por que elas acontecem consegue transformar esses códigos em uma rotina de conferência antes do envio.

O peso das glosas no caixa de quem atende convênio

O problema tem crescido. Nos hospitais associados à Anahp, a glosa inicial passou de 9,27% para 14,66% do faturamento entre o segundo trimestre de 2023 e o de 2025. No mesmo período de 2025, o prazo médio de recebimento chegou a 79,54 dias, recorde da série para o trimestre, segundo o Balanço do Observatório Anahp. São dados de hospitais, mas as operadoras são as mesmas que auditam as guias de clínicas e consultórios.

No Panorama Clínicas 2026, estudo da Tivita com mais de 100 estabelecimentos de saúde no Brasil, a gestão financeira aparece entre os principais desafios dos gestores, principalmente por causa do aumento dos custos operacionais e da dependência de convênios.

Cada guia glosada exige três coisas: identificar o motivo, preparar o recurso e esperar uma nova análise da operadora. Isso significa tempo da equipe e mais dias até o dinheiro entrar. Para saber onde concentrar a revisão, vale acompanhar a taxa de glosa por operadora e por motivo. Os cinco passos abaixo cobrem os motivos mais frequentes.

1. Valide os dados cadastrais do beneficiário

É o passo mais negligenciado. Número de carteirinha errado ou com validade vencida gera glosas como a 1001 (número da carteira inválido), que derrubam a guia antes de qualquer análise do procedimento.

O que verificar:

• O número da carteirinha está correto e corresponde ao beneficiário atendido.

• A carteirinha está dentro da validade.

• Nome completo, CPF e data de nascimento conferem com o documento do paciente.

• O registro da operadora está correto no cadastro.

Um erro comum é não atualizar o cadastro quando o paciente troca de plano ou recebe uma carteirinha renovada. A guia é gerada com o número antigo e volta recusada.

Dica prática: confira a carteirinha a cada atendimento. Se o paciente avisar que mudou de plano, atualize o cadastro antes de gerar a guia.

2. Confirme a autorização e a validade da senha

Muitos procedimentos exigem autorização prévia da operadora. A tabela de motivos de glosa tem códigos específicos para cada falha nessa etapa: 1414 (data de validade da senha expirada), 1406 (número da senha diferente do liberado), 1818 (cobrança de procedimento que exige autorização prévia) e 1840 (procedimento executado antes da autorização).

O que verificar:

• O procedimento exige autorização prévia, de acordo com o contrato com a operadora.

• A senha foi solicitada e aprovada antes do atendimento.

• A senha estava válida na data em que o procedimento foi realizado.

• O número da senha na guia é exatamente o que a operadora liberou.

A equipe administrativa precisa saber quais procedimentos exigem autorização em cada operadora. Uma lista atualizada dessas exigências contratuais evita surpresas na auditoria.

Dica prática: em tratamentos com várias sessões, anote a data de vencimento de cada senha e peça a renovação antes que ela expire, e não depois do atendimento.

3. Revise os códigos TUSS dos procedimentos

A TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) é mantida pela ANS e atualizada junto com o padrão TISS. A versão 4.02.00, publicada em maio de 2025, passou a ser obrigatória em 1º de dezembro de 2025. Ela trouxe mudanças na tabela 22 (procedimentos e eventos em saúde) e na tabela 24 (CBO), e arquivos em versões anteriores passaram a ser rejeitados automaticamente, segundo o informativo TISS nº 07/2025 da Unimed Planalto Médio.

O que verificar:

• O código TUSS do procedimento está correto e vigente na versão atual.

• A descrição do procedimento corresponde ao código informado.

• A quantidade informada é a mesma que foi realizada.

• Não há o mesmo procedimento cobrado duas vezes no mesmo atendimento (glosa 1702, cobrança de procedimento em duplicidade).

Códigos descontinuados ou digitados errado costumam gerar a glosa 1801 (procedimento inválido). Um dígito trocado também pode fazer a operadora interpretar que foi feito um procedimento diferente do realizado.

Dica prática: acompanhe a página do padrão TISS no portal da ANS e atualize sua base de procedimentos sempre que sair uma nova versão.

4. Verifique o preenchimento dos campos obrigatórios

As guias TISS têm campos obrigatórios, opcionais e condicionais. Um campo obrigatório em branco ou um campo condicional preenchido sem necessidade levam a recusas automáticas.

O que verificar:

• Todos os campos obrigatórios estão preenchidos.

• Os campos condicionais foram preenchidos apenas quando se aplicam.

• A data do atendimento está correta.

• Os dados do profissional executante estão completos: nome, número no conselho (CRM, CRP, Crefito, CRFa e outros) e código CBO.

Sobre o CID: em 2007, a Resolução CFM nº 1.819 proibiu médicos de informar o diagnóstico junto com a identificação do paciente em formulários de operadoras. Depois disso, a ANS deixou de exigir o CID nas guias. Em 2013, a Justiça Federal proibiu a agência de condicionar o pagamento ao preenchimento desse campo. Guia sem CID não deveria ser glosada por esse motivo. Se a operadora exigir, confira o que diz o contrato.

Dica prática: monte um checklist para cada tipo de guia que você usa (consulta e SP/SADT são as mais comuns em clínicas) e confira campo a campo antes de fechar o lote.

5. Faça uma auditoria prévia antes de enviar o lote

A última etapa é revisar o lote inteiro antes de enviar à operadora. É nesse momento que aparecem os erros que passaram pelas etapas anteriores.

O que verificar:

• Nenhuma guia do lote já foi enviada antes (glosa 1308, guia já apresentada).

• Os valores cobrados batem com a tabela contratada (glosa 1714, valor do serviço superior ao valor de tabela).

• Os procedimentos são compatíveis com a especialidade do profissional executante.

• O arquivo XML está na versão vigente do padrão TISS.

Glosas como a 5001 (mensagem eletrônica fora do padrão TISS) e a 5007 (mensagem inconsistente ou incompleta) vêm de problemas no arquivo, e não no atendimento. Uma auditoria prévia identifica essas falhas antes que o lote chegue à operadora.

Dica prática: defina uma pessoa responsável pela auditoria do lote, diferente de quem preencheu as guias. Um segundo olhar encontra erros que quem preencheu já não enxerga.

Os cinco passos somam dezenas de conferências por guia, repetidas em cada lote e em cada operadora. Na Tivita, essa conferência acontece antes do envio, com a guia preenchida a partir dos dados do atendimento. Agende uma demonstração e veja como as guias saem prontas para o lote.

Onde a automação entra na revisão de guias

O checklist manual continua sendo útil, mas depende de atenção constante da equipe em uma tarefa repetitiva. É nesse ponto que entra a Agente Digital Tais, que automatiza o fluxo de convênios: pré-faturamento, autorizações, preenchimento das guias TISS e geração do XML.

No Núcleo Alcance, em São Paulo, a Tais executou mais de 2.500 tarefas em cinco semanas, com velocidade 75 vezes maior que a do processo manual. O retorno sobre o investimento foi de 1,9 vez nos dois primeiros meses.

A Tais já trabalha com operadoras como Bradesco, SulAmérica, Amil, Porto Seguro, Cassi, Unimed, Itaú Saúde, CarePlus, SAMI e Mediservice.

Como colocar o checklist na rotina

O primeiro passo é saber de onde vêm as suas glosas. Pegue os demonstrativos dos últimos três meses, agrupe as recusas pelo código de motivo e veja qual dos cinco passos concentra mais casos. A revisão começa por ele.

Cada guia recusada tem um custo financeiro, um custo operacional para preparar o recurso e um efeito no fluxo de caixa, porque aumenta a diferença entre faturar e receber. Revisar antes do envio custa menos do que recorrer depois.

Se a conferência de carteirinhas, senhas e códigos TUSS ocupa boa parte da semana da sua equipe, veja numa demonstração como a Agente Digital Tais faz essa revisão antes de cada lote.