Glosas administrativas continuam sendo uma das principais causas de perda de receita para prestadores de saúde que trabalham com convênios. E grande parte dessas glosas poderia ser evitada com uma simples revisão antes do envio das guias TISS.

A boa notícia é que a maioria dos erros que geram glosas é previsível e pode ser identificada seguindo um processo estruturado de verificação.

A relevância desse cuidado fica ainda mais clara quando se olha para o cenário financeiro das operações. Segundo o Panorama Clínicas 2026, estudo desenvolvido pela Tivita com mais de 100 estabelecimentos de saúde no Brasil, a gestão financeira aparece entre os principais desafios enfrentados pelos gestores, especialmente diante do aumento dos custos operacionais e da forte dependência de convênios médicos. Esses fatores tornam a prevenção de glosas não apenas uma boa prática, mas uma estratégia essencial para proteger a receita. Acesse o estudo aqui e, abaixo, veja cinco passos práticos que devem fazer parte da rotina de qualquer prestador que trabalha com faturamento de convênios.

1- Valide os dados cadastrais do beneficiário

O primeiro passo e talvez o mais negligenciado é verificar se os dados cadastrais do beneficiário estão atualizados e corretos. Informar o número da carteirinha errado ou com validade vencida é uma das principais causas de glosas administrativas.

O que verificar:

• Número da carteirinha está correto e corresponde ao beneficiário atendido

• Data de validade da carteirinha não está vencida

• Dados pessoais (nome completo, CPF, data de nascimento) conferem com o documento do paciente

• Código da operadora está correto no cadastro

Um erro comum relatado por gestores é não atualizar o cadastro quando o paciente troca de plano ou quando a carteirinha é renovada. Esse simples descuido pode gerar recusa imediata da guia pela operadora.

Dica prática: Estabeleça uma rotina de conferência de carteirinhas a cada consulta ou atendimento. Se o paciente informa que houve mudança no plano, atualize imediatamente no cadastro antes de gerar a guia.

2- Confirme a autorização e validade da senha

Muitos procedimentos exigem autorização prévia da operadora. Enviar uma guia sem autorização ou com senha vencida resulta em glosas classificadas com códigos como 1414 (data de validade da senha expirada) ou 1818 (cobrança de procedimento sem autorização prévia).

O que verificar:

• Procedimento exige autorização prévia segundo o contrato com a operadora

• Senha de autorização foi solicitada e aprovada antes da realização do procedimento

• Data de validade da senha está vigente no momento da execução do procedimento

• Número da senha está corretamente preenchido na guia

É fundamental que a equipe administrativa conheça quais procedimentos exigem autorização prévia em cada operadora. Manter uma lista atualizada dessas exigências contratuais ajuda a evitar surpresas no momento da auditoria.

Dica prática: Quando um procedimento exige autorização, solicite a senha com antecedência suficiente. Senhas que vencem antes da conclusão do tratamento precisam ser renovadas antes do envio da guia.

3- Revise os códigos TUSS dos procedimentos

A Tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) é atualizada periodicamente pela ANS. Utilizar códigos desatualizados ou incorretos é uma causa frequente de glosas. A versão mais recente foi atualizada em janeiro de 2025, segundo informações oficiais da ANS.

O que verificar:

• Código TUSS do procedimento realizado está correto e atualizado

• Descrição do procedimento corresponde ao código informado

• Quantidade de procedimentos está compatível com o que foi realizado

• Não há duplicidade de códigos para o mesmo procedimento no mesmo dia (glosa 1702)

Um erro recorrente é informar códigos de procedimentos antigos que já foram substituídos ou descontinuados na tabela TUSS. Outro problema é a digitação incorreta do código, que pode levar a operadora a interpretar que foi realizado um procedimento diferente do executado.

Dica prática: Mantenha sua tabela TUSS sempre atualizada. A ANS disponibiliza gratuitamente as atualizações em seu portal oficial. Estabeleça uma rotina de verificação trimestral para garantir que sua base de dados está sincronizada com a versão mais recente.

4- Verifique o preenchimento dos campos obrigatórios

As guias TISS possuem campos de preenchimento obrigatório, opcional e condicional. Deixar campos obrigatórios em branco ou preencher incorretamente campos condicionais gera recusas automáticas pelas operadoras.

O que verificar:

• Todos os campos obrigatórios (destacados em branco nas guias padrão) estão preenchidos

• Campos condicionais foram preenchidos apenas quando aplicável

• Data e hora de execução do procedimento estão corretas

• Dados do profissional executante (CRM, CPF, especialidade) estão completos

Uma observação importante: o preenchimento do CID (Classificação Internacional de Doenças) é opcional segundo a Instrução Normativa nº 40 da ANS, e o CFM proíbe médicos de preencherem o CID concomitantemente com a identificação do paciente. Portanto, não deixe de enviar guias por ausência de CID, a menos que haja previsão específica no contrato com a operadora.

Dica prática: Crie templates ou checklists para cada tipo de guia (consulta, SP/SADT, internação) com todos os campos obrigatórios listados. Antes do envio, confira se todos foram preenchidos.

5- Faça auditoria prévia antes do envio do lote

O último passo — e talvez o mais importante — é realizar uma auditoria interna antes de enviar o lote de guias para a operadora. Essa revisão preventiva identifica erros que passaram despercebidos nas etapas anteriores.

O que verificar:

• Não há guias duplicadas no mesmo lote (glosa 1308)

• Valores cobrados estão de acordo com a tabela contratada

• Procedimentos executados são compatíveis com a especialidade do profissional

• Vinculação entre guias está correta (no caso de internações com múltiplas guias)

• Formato do arquivo XML está correto e dentro do padrão TISS vigente

Glosas como 5001 (mensagem eletrônica fora do padrão TISS) ou 5007 (mensagem inconsistente ou incompleta) são resultados de problemas técnicos no arquivo enviado. Uma auditoria prévia identifica esses problemas antes que cheguem à operadora.

Dica prática: Se possível, designe uma pessoa ou equipe específica para fazer essa auditoria prévia. Ter um segundo olhar sobre as guias antes do envio reduz significativamente a taxa de glosas. Empresas que adotaram auditoria prévia sistemática relatam redução de até 98% nas glosas administrativas.

Automação para prevenção de glosas

Embora o checklist manual continue sendo um apoio importante, a automação tem se mostrado decisiva na prevenção de glosas. É nesse ponto que a Agente Digital Tais, da Tivita, atua diretamente na rotina de convênios médicos, automatizando todo o processo de faturamento de convênios.

Com a Tais, o acompanhamento contínuo reduz falhas administrativas que costumam gerar glosas, conferindo previsibilidade ao faturamento. O resultado é menos tempo gasto com conferências manuais e correções posteriores, além de uma operação mais estável e confiável para quem lida diariamente com convênios médicos.

Próximos passos

Implementar esse checklist de cinco passos pode parecer trabalhoso inicialmente, mas os resultados compensam o esforço. Prestadores que adotam processos estruturados de revisão reportam não apenas redução de glosas, mas também melhor relacionamento com as operadoras e maior previsibilidade nos recebimentos.

Lembre-se: cada guia recusada representa não apenas perda financeira imediata, mas também custo operacional para contestação, diferença entre faturar e receber e impacto no fluxo de caixa. Investir tempo na prevenção é sempre mais eficiente do que correr atrás de glosas após o fato.