Uma operadora de plano de saúde tem até cinco dias úteis para dar resposta conclusiva a um pedido de autorização de procedimento comum. Ela não pode responder apenas “em análise” e, se negar, precisa explicar o motivo por escrito. A regra está em vigor desde julho de 2025 e é uma das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que mudam a relação entre clínicas, pacientes e convênios em 2026.

O setor regulado pela ANS reunia 53,3 milhões de beneficiários em planos de assistência médica em outubro de 2025, segundo dados da agência divulgados pelo Times Brasil. Para uma clínica, esse volume significa mais pacientes com plano na agenda. Também significa mais guias, mais autorizações e mais exposição às regras da agência. Para entender como esse universo de beneficiários se distribui e o que ele representa para quem atende convênio, vale olhar os números por tipo de plano e região.

Abaixo estão três mudanças já definidas que afetam a rotina das clínicas em 2026.

1. Novo modelo de fiscalização das operadoras

No fim de dezembro de 2025, a Diretoria Colegiada da ANS aprovou um novo modelo de fiscalização da saúde suplementar. Ele entra em vigor em 1º de maio de 2026 e vale apenas para infrações cometidas a partir dessa data, segundo reportagem da Saúde Business.

O novo modelo tem três frentes:

• Análise de demandas por amostragem: parte das reclamações dos beneficiários passa a ser analisada individualmente, a partir de critérios aprovados pela Diretoria Colegiada. As demais alimentam ações planejadas e indicadores que ajudam a identificar padrões de problemas em cada operadora.

• Ações de fiscalização planejadas e graduais: começam com orientações preventivas e podem chegar a medidas com previsão de penalidade. A escala depende da gravidade da infração e do desempenho da operadora.

• Novos tipos infrativos e multas maiores: os valores das penalidades sobem de forma escalonada durante o período de implementação, até um aumento total de 170% em relação aos valores atuais.

A norma é dirigida às operadoras, mas o efeito chega à clínica pela autorização. Negativas e demoras na liberação de procedimentos são o tipo de problema que gera reclamação de beneficiário. Com multas maiores, a tendência é que as operadoras acompanhem mais de perto os pedidos que recebem dos prestadores.

2. Padrão TISS 4.02.00 obrigatório desde dezembro de 2025

A troca de informações entre clínicas e operadoras segue o padrão TISS, definido pela ANS. A versão 4.02.00, publicada em maio de 2025, passou a ser obrigatória em 1º de dezembro de 2025. Ela atualizou as tabelas de terminologia TUSS, entre elas a de procedimentos e eventos em saúde (tabela 22) e a de ocupações (CBO, tabela 24). Arquivos XML em versões anteriores passaram a ser rejeitados automaticamente, segundo o informativo TISS nº 07/2025 da Unimed Planalto Médio.

Na prática, um lote gerado com tabela ou versão desatualizada volta sem ser processado, e o prazo de recebimento recomeça a contar a partir do reenvio. As versões ficam publicadas na página do padrão TISS no portal da ANS, que deve ser consultada a cada atualização.

Para evitar recusas por erro de preenchimento ou de código, a conferência antes do envio segue este checklist de revisão de guias TISS em cinco passos.

3. Prazos de resposta das operadoras e negativa por escrito

A Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, mudou o relacionamento entre operadoras e beneficiários. Segundo o resumo das novas regras publicado pelo Legismap, a operadora agora precisa dar resposta conclusiva nos seguintes prazos:

• Urgência e emergência: resposta imediata.

• Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas: até 10 dias úteis.

• Demais procedimentos: até 5 dias úteis.

A norma também proíbe respostas genéricas como “em análise”. As razões de uma negativa de cobertura precisam ser informadas por escrito, mesmo que o beneficiário não peça.

Para a clínica, isso estabelece uma referência objetiva. Se um pedido de autorização passa do prazo sem resposta, o paciente tem base para cobrar a operadora. Uma negativa por escrito, com o motivo, ajuda a clínica a corrigir o pedido ou orientar o paciente.

Na prática: o que revisar na clínica em 2026

As três mudanças passam pelo mesmo ponto da operação: a guia e a autorização. Uma revisão de rotina pode seguir esta ordem:

1. Confirme a versão do XML. Verifique se os lotes estão saindo na versão 4.02.00 do padrão TISS e se a base de procedimentos usa os códigos TUSS vigentes.

2. Registre a data de cada pedido de autorização. Sem esse registro, não dá para saber se a operadora cumpriu os 5 ou 10 dias úteis da RN 623.

3. Guarde as negativas por escrito. O motivo informado pela operadora indica se o problema estava no pedido (documentação, código, senha) ou na cobertura.

4. Oriente a recepção sobre os prazos. Quando o paciente pergunta pela autorização, a equipe precisa saber qual prazo vale para aquele procedimento e quais canais o paciente tem para acompanhar o pedido junto à operadora.

5. Acompanhe as glosas por motivo. Recusas que se repetem no mesmo código mostram onde o processo da clínica precisa de ajuste.

Os itens 1, 2 e 3 dependem de controle guia a guia. Feitos à mão, ocupam boa parte da semana de quem cuida do faturamento. Na Tivita, a Agente Digital Tais acompanha autorizações, preenche as guias TISS e gera o XML no padrão exigido pela operadora. Agende uma demonstração e veja o fluxo de convênios funcionando.

Como organizar a clínica para as próximas mudanças

A ANS publica atualizações do padrão TISS e novas resoluções ao longo do ano. Por isso, vale definir uma pessoa responsável por acompanhar o portal da agência e repassar o que muda para a equipe de faturamento e para a recepção.

Também ajuda medir o efeito das mudanças nos números da clínica: taxa de glosa, tempo médio de autorização e prazo de recebimento por operadora. Os indicadores que ajudam a reduzir glosas mostram como montar esse acompanhamento.

Se a conferência de versões, prazos e guias ainda depende de planilha, dá para ver numa demonstração como a Agente Digital Tais organiza autorizações e faturamento de convênios.