Toda negativa de autorização traz uma informação que muitas clínicas deixam de lado: o motivo. Desde julho de 2025, a operadora é obrigada a explicar por escrito as razões de uma negativa de cobertura, mesmo que o beneficiário não peça, pela Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS. A mesma norma proíbe respostas genéricas como “em análise” e define prazos para a resposta conclusiva:

• até 5 dias úteis para procedimentos em geral;

• até 10 dias úteis para alta complexidade e internações eletivas.

Esse motivo por escrito é o ponto de partida para contestar a negativa, e também para evitar a próxima. Negativas travam a agenda, geram desgaste com o paciente e aumentam o trabalho administrativo. Somadas às glosas, chegam a pesar no caixa, um cenário tratado no texto sobre estratégias para reduzir custos e aumentar a lucratividade.

O tamanho do problema

A cobertura é o principal motivo de reclamação de beneficiários contra planos de saúde. Mais de 80% das reclamações registradas na ANS envolvem cobertura assistencial, segundo gestora da agência ouvida pelo Futuro da Saúde. De janeiro a junho de 2025, foram cerca de 160 mil reclamações, 17% a menos que no mesmo período de 2024. As queixas sobre autorização de procedimentos caíram 26% entre janeiro e maio.

No mesmo período, as novas ações judiciais sobre saúde suplementar subiram 7%, de cerca de 118 mil para 126 mil, segundo dados do Conselho Nacional de Justiça citados na reportagem.

Por que as autorizações são negadas

Os motivos se dividem em três grupos, e cada um pede uma resposta diferente:

• Falha no pedido: dados incompletos, código do procedimento errado, carteirinha inválida, falta de relatório médico ou de exames que justifiquem a indicação. É o grupo que a clínica mais consegue evitar.

• Cobertura contratual: o procedimento não está coberto pelo plano do paciente ou não cumpre as diretrizes de utilização definidas para ele.

• Divergência técnica: a operadora questiona a indicação clínica, mesmo com o pedido completo.

Na prática: o que fazer quando a negativa chega

1. Leia o motivo informado por escrito

Classifique a negativa em um dos três grupos acima. Se a operadora não informou o motivo, o paciente pode solicitá-lo, e a clínica deve orientá-lo a fazer isso.

2. Se a falha foi no pedido, corrija e reenvie

Ajuste o código, complete os dados, anexe o relatório ou os exames que faltavam e faça um novo pedido.

3. Se há divergência técnica, peça revisão com fundamentação

O profissional responsável pode apresentar relatório detalhado justificando a indicação, com exames e histórico que embasem o pedido.

4. Se a negativa é de cobertura, oriente o paciente

O beneficiário pode recorrer à própria operadora e, se não tiver retorno, registrar reclamação na ANS pelos canais da agência. A clínica pode orientar sobre os caminhos, mas a reclamação é do paciente.

5. Discuta alternativas com o paciente

Quando a negativa se mantém, a profissional pode avaliar opções de tratamento dentro da cobertura ou o atendimento particular, sempre com informação clara sobre valores.

Para reduzir o tempo entre o pedido e a resposta, os pedidos precisam sair logo após o agendamento, como mostra o guia sobre como organizar a pré-consulta.

Como reduzir negativas antes que aconteçam

• Confira dados e códigos antes do envio: carteirinha, validade, código TUSS vigente e dados do profissional solicitante.

• Mantenha atualizado o cadastro de procedimentos e as regras de cada operadora: quais procedimentos exigem autorização, quais documentos cada uma pede e os prazos.

• Padronize o fluxo interno: quem pede, quem acompanha, quem cobra a resposta quando o prazo da RN 623 vence.

• Registre as negativas por motivo e por operadora: é o que mostra onde está o erro recorrente.

A Agente Digital Tais automatiza as etapas de elegibilidade, preenchimento e acompanhamento das autorizações, o que reduz as negativas por falha no pedido. No Núcleo Alcance, a clínica conta que a Tais faz em dois segundos o que a equipe levava dois minutos e meio para fazer por paciente. Agende uma demonstração e veja um pedido de autorização feito e acompanhado pela Tais.

Visão de longo prazo

Acompanhe todo mês três indicadores: taxa de negativas por operadora, tempo médio de resposta das autorizações e taxa de glosas. Os relatórios mensais de gestão em saúde mostram como montar esse acompanhamento. Para os prazos do ciclo de faturamento depois da autorização, use o calendário financeiro de convênios. Para uma visão mais ampla dos riscos da operação, veja os 7 sinais de alerta na gestão da clínica.

Se o acompanhamento das autorizações ainda depende de planilha e de ligações para a operadora, veja numa demonstração como a Agente Digital Tais organiza esse fluxo.