Anamnese Completa do Adulto
Nome: paciente_nome_completo
Idade: paciente_idade
Sexo: Inserir aqui
Endereço: paciente_endereco
Telefones para Contato: paciente_telefone / Inserir aqui
Bairro: Inserir aqui
Cidade: paciente_cidade
Religião: Inserir aqui
Escolaridade: Inserir aqui
Filhos (nome, idade e sexo): Inserir aqui
Profissão: Inserir aqui
Estado Civil: Inserir aqui
Cônjuge (nome, idade e profissão): Inserir aqui
Queixa principal: Inserir aqui
Possibilidade de horários: Inserir aqui
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando): Inserir aqui
Expectativas e objetivos do paciente: Inserir aqui
Sintomas apresentados: Inserir aqui
Parte I – Diagnóstico
Eixo I: Inserir aqui
Eixo II: Inserir aqui
Eixo III (doenças físicas): Inserir aqui
Eixo IV (estressores psicossociais): Inserir aqui
Eixo V (funcionamento global): Inserir aqui
Conceituação Psicológica do Caso: Inserir aqui
Transtornos psiquiátricos anteriores: Inserir aqui
Transtornos psiquiátricos familiares: Inserir aqui
Doenças importantes que teve: Inserir aqui
Medicação que está tomando: Inserir aqui
Medicação alternativa (chás, compostos, etc.): Inserir aqui
Aplicação de Testes? Se sim, qual e resultado: Inserir aqui
Histórico da Queixa
Quando se iniciou: Inserir aqui
Eventos traumáticos de vida: Inserir aqui
Fatores que precipitam ou agravam crises: Inserir aqui
Uso de drogas? Inserir aqui
Tentativa de suicídio? Inserir aqui
Focos de intervenção psicoterápica: Inserir aqui
Parte II – Relacionamentos Importantes
Mãe: Inserir aqui
Pai: Inserir aqui
Irmãos: Inserir aqui
Filhos: Inserir aqui
Outros importantes: Inserir aqui
Observações sobre dinâmica familiar atual: Inserir aqui
Parte III – Infância
Gravidez, parto, intercorrências obstétricas: Inserir aqui
Amamentação: Inserir aqui
Treinamento de Higiene: Inserir aqui
Estressores na infância, crises: Inserir aqui
Outros transtornos infantis: Inserir aqui
Outros comentários: Inserir aqui
Parte IV – Adolescência
Experiências afetivas marcantes: Inserir aqui
Experiências sexuais marcantes: Inserir aqui
Independência / primeiros empregos: Inserir aqui
Círculo de amizades: Inserir aqui
Parte V – Vida Adulta
Relacionamento com parceiro: Inserir aqui
Vida Sexual Atual: Inserir aqui
Situação Financeira: Inserir aqui
Abortos espontâneos/provocados: Inserir aqui
Apoio Social disponível: Inserir aqui
Outros transtornos atuais: Inserir aqui
Principais lazeres, vida social: Inserir aqui
Parte VI – Observação e Linguagem Não Verbal do Paciente
Observações: Inserir aqui
Parte VII – Atendimentos Prestados
Profissional: profissional_nome_completo
Encaminhamentos Feitos: Inserir aqui
Terapêutica Utilizada: Inserir aqui
Destino do Caso
( ) Alta
( ) Encaminhamento a outra instituição — Qual: Inserir aqui
( ) Abandono — Motivo: Inserir aqui
( ) Encaminhamento a outro profissional — Quem: Inserir aqui
( ) Interrompido — Por que: Inserir aqui
Melhoras Obtidas: Inserir aqui
Outras Observações Importantes: Inserir aqui
Responsável
data_atual_extenso
profissional_nome_completo
profissional_registro
