Um processo por erro médico costuma se decidir não pelo que aconteceu na consulta, mas pelo que ficou registrado depois dela. Quando falta uma evolução, um horário ou uma justificativa de conduta, o profissional perde o principal instrumento de defesa que possui. Para reduzir esse tipo de lacuna, vale conferir os tipos de prontuário eletrônico e como escolher o mais adequado para a especialidade.

O problema raramente aparece como uma falha isolada. Ele se acumula em consultas corridas, plantões extensos e anotações feitas de memória horas depois do atendimento, até que um episódio de contestação, auditoria de convênio ou processo judicial exponha o que não foi documentado.

O que a lei exige do registro clínico

O artigo 87 do Código de Ética Médica, aprovado pela Resolução CFM nº 2.217/2018, determina que o médico preencha o prontuário com os dados do paciente e a evolução clínica de cada atendimento. O documento precisa ficar guardado por no mínimo 20 anos a partir do último registro, conforme a Lei nº 13.787/2018. No mesmo código, o artigo 70 garante ao paciente o direito de acessar seu prontuário, o que torna a qualidade do registro também uma questão de transparência com quem é atendido.

Por que a lacuna vira risco jurídico

Uma análise de 200 prontuários de um hospital universitário, conduzida por Garritano et al. e discutida pela Consultor Jurídico, identificou ausência de itens obrigatórios e registros incompletos em parcela relevante dos documentos analisados, comprometendo a função assistencial e a força probatória do prontuário. Na prática, quanto mais fragmentado o registro, menor a capacidade do profissional de reconstruir o raciocínio clínico que sustentou cada decisão, caso ela seja questionada meses ou anos depois.

O que muda na rotina do consultório

1. Continuidade do cuidado comprometida quando outro profissional assume o caso sem histórico completo;

2. Maior exposição a processos éticos e cíveis por ausência de justificativa documentada para uma conduta;

3. Mais dificuldade em sustentar guias e procedimentos diante de auditorias de convênio;

4. Retrabalho de reconstituição de histórico quando o paciente retorna após meses sem atendimento;

5. Risco de descumprimento do prazo mínimo de guarda de 20 anos por perda ou desorganização de registros antigos.

Como reduzir a lacuna no registro clínico

Protocolizar o preenchimento como etapa obrigatória do atendimento, e não como tarefa a ser concluída depois, é o que mais reduz falhas de documentação. Modelos por especialidade ajudam nesse ponto, porque orientam o profissional sobre quais campos preencher em cada tipo de consulta, sem depender só da memória ao final de um plantão.

É exatamente esse o papel do Agente Digital Tom, o especialista da Tivita em registro clínico: ele transcreve e organiza o que foi dito durante o atendimento diretamente no prontuário, no formato e no vocabulário de cada especialidade, reduzindo a chance de um campo obrigatório ficar em branco.

Para entender como a exigência de sigilo e guarda de dados sensíveis se conecta a esse tema, veja este guia com 3 passos para evitar multas de LGPD em consultórios.